雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”
一般高處墜落事故調查報告
2018年4月13日12時50分許，雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區1號平臺1名從業人員在儲水罐上部作業過程中不慎墜落，導致頭部受傷，后經搶救無效死亡，造成1人死亡的事故發生，直接經濟損失111萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等有關法律法規規定，經寶興縣人民政府授權，2018年4月13日，成立了由縣安監局牽頭，縣監察委、縣公安局、縣國土資源局和縣總工會組成的雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組）展開事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，組織查閱了企業相關規章制度、安全技術操作規程、臺賬記錄，并通過對相關人員的調查了解和查勘事故現場，提取物證，認真分析，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。
一、事故基本情況
（一）事故涉及雅安正興漢白玉股份有限公司情況。
雅安正興漢白玉股份有限公司成立于2003年11月10日，統一社會信用代碼：91511800211305293p，法定代表人：陳雪汶，公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊資本：伍仟玖佰陸拾貳萬元人民幣，地址：寶興縣大溪鄉羅家壩，經營范圍：大理石荒料開采（憑許可證有效期限經營）、銷售；大理石荒料、板材、石材工藝品、雕塑制品出口。大理石板材、石材工藝品、雕塑制品加工、銷售。
（二）事故涉及正興大理石礦概況。
正興大理石礦，《采礦許可證》證號：c5118002010127120096737，采礦權人：四川省寶興縣正興石材有限公司，生產規模：5.00萬立方米/年，礦區面積：1.3112平方公里，采礦證發證機關：雅安市國土資源局，采礦證有效期：2016年6月1日至2026年6月1日。礦長：李志均（一采區）、張建文（二采區），安全員：王耀成（一采區）、王勤（一采區）、曹洪（二采區）、唐明勛（二采區）。
正興大理石礦分為2個生產系統進行礦山開采：一采區《安全生產許可證》編號：（川t）fm安許證字〔2012〕00120，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日，二采區《安全生產許可證》編號：（川t）fm安許證字〔2012〕00121，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日。
（三）事故現場勘查情況。
事故現場勘查時間為2018年4月13日。事故現場位于正興大理石礦一采區黃店子溝側山頂邊緣（距1號平臺50米）儲水罐區，現場設置有圈有警戒帶（事故發生后保護現場設置），現場無安全警示標識標牌。現場并列橫放有4只儲水罐（單個罐體長6米、寬2.5米、高2.5米），死者從左側第一個罐體頂部入水口位置掉落至離地面垂直高度3.6米的下方空地上，罐體一側搭設有一架長3.4米、寬0.5米的自制木梯，罐體頂部呈圓弧面，有雨水淋落痕跡，較濕滑，罐體頂部放置有一根麻繩，無鉚點固定，罐體頂部周邊無安全防護設施。
罐體下方的空地地面（死者墜落翻滾后停止位置區域）呈斜面，周圍有大小不一的碎石分布，部分碎石棱角較尖銳，地面上有一灘血跡，周圍掉落有一頂毛線帽、一頂安全帽。
（四）事故死亡人員情況。

姓名	性別	年齡	工種	家庭住址	傷害程度
陳樊	男	39歲	機修工	湖南省津市市保河堤鎮灃賦村02022號	死亡

二、事故經過、施救及善后處理情況
2018年4月13日中午，因一采區有一輛裝載空壓機的汽車出故障，不能正常啟動，12點30分，礦山安全員王耀成帶領維修班的陳樊、朱蒙軍駕駛皮卡車從礦部前往一采區維修該車輛，過了約10分鐘，3人到達了礦山一采區1號平臺后側機修房處，3人下車后步行向故障車輛處走去，途中路過1號平臺上方的儲水罐區，王耀成提出要看下供入儲水罐的水流是否正常，陳樊走在三人的最前面，就主動通過搭設在儲水罐體一側的自制木梯爬上儲水罐上部檢查管線供水及罐體儲水情況，王耀成在地面上的檢查地面鋪設的水管是否在供水，朱蒙軍在罐體另一側的故障車輛處維修車輛。過了約一分鐘，王耀成就轉身看向儲水罐體處，想詢問站在罐體上方的陳樊水管供水量大小和罐體內的儲水情況，剛一轉身就看見陳樊在罐體上部滑倒，并背部向下朝罐體下方倒去，掉落在下方的空地上，王耀成立即跑上前去查看情況，并叫正在維修車輛的朱蒙軍，到了掉落位置，兩人看見陳樊仰躺在地面上（頭部朝罐體方向），安全帽和毛線帽掉落在一邊，他嘴里發出微弱的痛苦呻吟，王耀成和朱蒙軍就輕輕將他背部抬起，發現他頭部后側在流血，且流血量較大，王耀成立刻用手機給礦長李志均報告情況，李志均安排王耀成立即撥打120救援，并將傷者用車輛運送下山。在現場的王耀成和朱蒙軍將傷者放置在皮卡車貨箱內送往山下，到了山下的鍋巴巖橋處，遇到120急救車輛后將傷者轉運到120車輛上往寶興方向走，因陳樊傷勢較重，后經寶興縣人民醫院搶救無效死亡。
事故發生后，寶興縣安監局、縣公安局等相關部門人員立即趕赴事發現場進行搶險救援，并向各級有關部門匯報了事故情況。搶險救援結束后，寶興縣安監局根據授權成立了“雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產安全事故調查組”，要求雅安正興漢白玉股份有限公司全面暫停正興大理石礦所有生產作業，全面排查事故隱患，并妥善處理事故善后工作。
截止目前，死者陳樊遺體已返回原籍，家屬情緒穩定，善后工作已經全部妥善處理完畢。
三、事故原因及性質
（一）直接原因。
儲水罐體上部（死者掉落時站立區域）呈弧面，人站立在上面腳底著力不均，加之雨后站立面較濕滑，致死者腳底打滑身體失衡發生墜落是本次事故發生的直接原因。
（二）間接原因。
1. 雅安正興漢白玉股份有限公司履行安全生產主體責任不到位，未制定高處作業安全規程、現場安全管理不到位。
經查，事故發生的儲水罐區域，儲水罐高度高于2米，日常會有人員通過自制木梯前往儲水罐上部開展進水、儲水情況檢查等作業，屬于高處作業，但公司未制定高處作業安全規程，在現場未設置相關安全生產警示標識標牌，現場雖有安全員，但作業人員在沒有采取保證安全的有效措施情況下冒雨前往罐體上部開展檢查作業，未進行制止，對從業人員存在未按照要求系安全帽下顎繩違規行為，也未及時指出和責令改正。
2.事故隱患排查治理不到位。經查，事故發生前礦山下了小雨，作業點位較濕滑，儲水罐上部周圍未設置有臨邊防護設施，安全員王耀成、王勤在事故當天雖多次到該區域開展安全巡查，沒有按規定對作業現場的安全生產狀況例行全面認真細致的監督檢查，沒有發現和指出儲水罐上部無臨邊防護設施的事故隱患。
3.對從業人員安全生產教育和培訓不到位。從業人員對工作崗位存在的危險因素和防范措施不熟悉，安全教育和培訓檔案不規范。經查，雅安正興漢白玉股份有限公司建立的從業人員安全教育和培訓檔案不規范，對從業人員崗前安全教育和培訓未達到規定學時，學習內容單一，針對性不強，在崗前未書面告知從業人員對作業場所和工作崗位存在的危險因素，從業人員對工作場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施不熟悉。
（三）事故性質。
調查認定：雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
（一）雅安正興漢白玉股份有限公司。
沒有健全崗位安全技術操作規程，對施工作業現場安全管理不到位，對從業人員的安全教育和培訓不足，沒有采取有效手段及時消除事故隱患導致事故的發生，在有較大危險因素的生產經營場所未設置明顯的安全警示標志。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十二條第（一）（五）（六）項、第二十五條第一、四款、第三十二條、第四十一條、第四十二條之規定，對事故的發生負有責任。
建議由寶興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，給予雅安正興漢白玉股份有限公司罰款人民幣49萬元的行政處罰。
（二）李國慶。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司副總經理，負責正興大理石礦全面工作，未充分履職盡責，存在未組織制定健全本單位安全生產規章制度和操作規程，未有效組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促檢查本單位安全生產工作不到位，沒有及時檢查、發現和消除事故隱患的行為。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條，第十八條第（二）（三）、（五）項之規定，應承擔本次事故的主要領導責任。
建議由寶興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，給予李國慶上一年度收入百分之三十即罰款人民幣2.58萬元的行政處罰。
（三）李志均。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦礦長，負責礦山一采區全面工作，未充分履職盡責，存在未組織制定健全本單位安全生產規章制度和操作規程，未有效組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促檢查本單位安全生產工作不到位，沒有及時檢查、發現和消除事故隱患的行為。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條，第十八條第（二）（三）、（五）項之規定，應承擔本次事故的領導責任。
建議由寶興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，給予李志均上一年度收入百分之三十即罰款人民幣1.86萬元的行政處罰。
（四）王耀成。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區安全管理人員，具體負責礦山一采區安全管理工作，未充分履職盡責，存在對作業現場的安全生產狀況檢查不到位、管理不到位，對作業過程中的安全隱患排查不深入，未對每日安全檢查情況進行記錄。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）（六）項、第四十三條第一款之規定，應承擔本次事故的管理責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議寶興縣安全生產監督管理局函告安全管理培訓合格證發證主管部門，撤銷王耀成安全管理資格。
（五）王勤。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦安全管理人員，具體負責礦山一采區安全管理工作，未充分履職盡責，對作業現場的安全生產狀況檢查不到位，對作業過程中的安全隱患排查不深入。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第四十三條第一款之規定，應承擔本次事故的管理責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議寶興縣安全生產監督管理局責成雅安正興漢白玉股份有限公司按照公司內部管理制度給予王勤暫停安全管理資格等相關處理，并上報處理情況。